Warning: The magic method Math_Captcha::__wakeup() must have public visibility in /home/.sites/58/site6622152/web/data/wp-content/plugins/wp-math-captcha/wp-math-captcha.php on line 87
YEMA – Seite 2 – Junge Notfallmedizin Österreich
Auch im zweiten Halbjahr warten einige spannende Veranstaltungen auf Euch!
Ab September können wir Dank einer Kooperation mit der AAEM eine DFP-Approbation unserer Events erreichen. Damit bekommt ihr 2 DFP Punkte pro Event direkt auf Euer Konto bei der Ärztekammer gutgeschrieben.
Natürlich sind auch auch Kollegen aus der Pflege, Sanitäter und Studierende herzlich Willkommen!
Der Mitgliedsbeitrag beträgt 20€ pro Jahr (10€ für Studierende/Schüler).
Zermatt. Auf 1605 Höhenmeter liegt der Schweizer Ort am Fuße des Matterhorns. Umgeben von mehreren Viertausendern stellte er schon lange eine Idylle der Alpen dar. Touristen, Wintersportler, Bergsteiger finden sich hier jedes Jahr im Sommer als auch im Winter ein und gehen ihren Freizeitaktivitäten nach. Ab und an passiert auch ein Unfall hier, dann kommt die Air Zermatt ins Spiel, die Luftrettung der Zermatter Berge.
Bevor jedoch die Air Zermatt besucht wird, das passiert nämlich morgen, steht ein Tag mit weiteren spannenden Talks an. Neue Hybrid-Schockräume in Japan und ECMO sieht Zack Shinar als die Zukunft der innerklinischen Notfallmedizin an. Er wirkt bei seinem Vortrag beinahe wie ein Hollywood-Star.
REBOA bei traumatischem Kreislaufstillstand oder als Blutungskontrolle war gestern. In Norwegen stellt gerade ein ambitionierter Anästhesist sein PhD Projekt auf die Beine und organisiert REBOA-Einsätze bei nicht-traumatischem, prähospitalen Kreislaufstillstand. Seine These ist, dass durch den Minimal-Kreislauf (Ballon distal der linken Arteria subclavia) höhere ROSC-Raten erzielt werden können
ILCOR in Person von Prof. Charles Deakin (kennt man von den ERC-Guidelines) war auch vertreten. Die Paramedic2 Studie habe gezeigt, dass zwar öfters ROSC erzielt werde, das gute neurologische Outcome jedoch nicht signifikant häufiger war. Generell gebe man tendenziell zu viel Adrenalin, die Dosis von 1 mg wurde eben nie wissenschaftlich eruiert. Möglicherweise könne sogar eine kontinuierliche Gabe, z.B. mittels dirty epinephrine drip, Benefits bringen, so Deakin. Double sequential defibrillation könne mit dem Risiko angewendet werden, dass die Defibrillatoren Schaden nehmen. Weiters kann nicht genau eruiert werden, ob die 2 Schocks wirklich zur selben Zeit oder Millisekunden verzögert appliziert werden. Zum Ende seines Vortrages gab er noch im Scherz bekannt, warum er nicht „twittere“: „because then ILCOR would fire me.“
Als nächstes präsentierte das THOR Netzwerk aus Norwegen im völligen Kontrast zur gestrigen Lecture von Benedikt Lorenz ihren Zugangsweg zur Massentransfusion – nämlich Verwendung von WHOLE BLOOD (Vollblut).
In der norwegischen Marine werden alle Besatzungsmitglieder im Falle eines Angriffes bzw. im Falle von Patienten, die eine Massentransfusion benötigen, als „walking blood donors“ herangezogen. Jeder Soldat habe an der Rückseite seine schusssicheren Weste einen Blutbeutel, der eben im Anlassfall mit seinem Vollblut gefüllt werden kann. Die Soldaten werden vorab getestet, so dass die Blutbeutel bereits fertig beschriftet sind.
Dr. Spinella, ein pädiatrischer Intensivmediziner und ehemaliger Militärarzt der USA in Bagdad, gehört ebenfalls dem THOR Netzwerk an. Die theoretische DO2 mit den verschiedenen Massentransfusionsprotokollen sieht man anschließend. Vollblut solle hier einen Vorteil bringen und das Outcome verbessern – Studien dazu gibts es nur bedingt.
Nach der letzten Session traf man sich noch an der Bar des Hotel Alex und bekam von einem US-Paramedic und einem Pararescue Jumper der US-Airforce eine 2-stündige Einschulung auf die verschiedensten Tourniquets. Die Anwendung erscheint einfach, doch gibt es einige Pitfalls und Tipps/Tricks, die beachtet werden müssen. Jeden angelegten Tourniquet soll man demnach: 1. Optimal anlegen, 2. Reevaluieren (Lage, Festigkeit), 3. Downgraden (Nach distal verschieben; bei minimaler Blutung – Druckverband und Tourniquet entfernen)
So das war wieder unsere kleine Zusammenfassung des 2. Tages. Für morgen steht der Besuch des Heliports Air Zermatt an.
Im Schweizer Skiort Zermatt ist sie wieder zusammengekommen, die Community der Notfall- und Intensivmedizin. Internationale Größen dieser Community präsentieren hier die neuesten Errungenschaften und die vielversprechendsten Studien. Es werden Workshops, Hands-On Trainings als auch Longline Training mittels Helikopter angeboten, und das alles unter der Schirmherrschaft der berühmten Air Zermatt.
Der erste Tag der Konferenz startete mit Dr. Michael Seltz Kristensen. Unter dem Motto „Waking up the patient is not an option“ wurden (seltene) Varianten des Atemwegsmanagement – z.B. die retrograde Intubation – Schritt für Schritt erklärt. Interessanterweise verwendet man dafür einen Epiduralkatheter und schiebt diesen retrograd nach oral. Weiter ging es mit Airway Management in der Intensivmedizin. Einen Plan für den „unexpected difficult airway“ zu haben und vor der Intubation kurz innezuhalten, bringt alle Teammitglieder auf die selbe Seite. Auf der ICU empfiehlt Dr. Soren Rudolph mehr Feng Shui zu erzeugen, da diese ein „terrible environment“ für die Intubation sei – Stichwort Platz schaffen.
Wenn Captain David Kelly über Helikoptereinsätze spricht, empfiehlt er, Piloten sollten eher älter, reif und runzlig sein – denn HEMS-Einsätze sind für alle Mitarbeiter stressig. Aber nicht für alle zur selben Zeit… (blau – Pilot, rot – Doctor, Paramedic)
Das Nachmittagsprogramm wurde von Prof. Tim Harris, Experte für Sonographie während des Kreislaufstillstandes, eingeläutet – er warnte vor schlechter inter-observer Reliabilität bei der Untersuchung von Asystolie. Daher soll immer der am besten trainierte Sonographer beim Kreislaufstillstand schallen. Auch laut den ERC Guidelines soll die Sonographie in der Reanimation erogen werden.
Nach einem Vortrag über prähospitale Amputation und prähospitale Anästhesie (Dose low, Paralytics high), gefolgt von einem Hühnerstall im französischen Schockraum (Team leadership!!!) und über Bell’s Helikopterflotte, war wieder Tim Harris an der Reihe. In seinem Dogma der frühen Resuscitation im traumatischen Schock plädiert er für einen kompletten Verzicht von Kristalloiden und schlägt vor, lediglich Blutprodukte zum Wohle der Blutgerinnung des Patienten zu geben. Dem gegenüber stand Dr. Benedikt Lorenz aus dem „Ruhr Pott“ (Studium an der MedUniGraz), der eine ROTEM gesteuerte, Faktoren- und Fibrinogen-basierte Therapie von Trauma-Patienten anwendet. An seiner Klinik in Essen werden zeitlich versetzt mehrere ROTEMs für einen Patienten durchgeführt – damit können Blutprodukte massiv eingespart werden. Für manche Teilnehmer aus den USA war dieses Konzept nicht sinnhaft genug – eine spannende und emotionale Diskussion wurde im Anschluss an diese Vorträge geführt, in der sich die unterschiedlichen Paradigmen noch stärker darstellten.
ECMO darf natürlich auch nicht fehlen…
So, das war die kurze Zusammenfassung vom 1. Tag der „the big sick“ conference. – 2 weitere interessante Tage werden folgen. Wir halten euch auf dem laufenden.
Ein kurzer Transportweg ist kein Grund, nicht-invasive Beatmung (NIV) einem Patienten vorzuenthalten.
Das propagiert zumindest eine Studie aus Deutschland, die im American Journal of Emergency Medicine publiziert wurde. Hier wurden Patienten mit respiratorischer Störung (Lungenödem, COPD) mittels CPAP, CPAP + ASB (assisted spontaneous breathing) oder mit BIPAP (bilevel inspiratory positive airway pressure) behandelt und diese mit einer Gruppe verglichen, die keine Beatmungstherapie bekam.
Es zeigte sich ein Vorteil für die Patienten mit NIV Therapie jeglicher Art, selbst wenn der Transport bzw. die prähospitale nicht-invasive Ventilation nur im Schnitt 15 Minuten betrug. Sie schlossen jedoch nur aufgrund von günstigen Surrogatmarkern auf ein verbessertes Outcome.
Die Studienautoren empfehlen daher, jeden Patienten mit COPD-Exazerbation oder kardiogenem Lungenödem (bei hämodynamischer Stabilität) nicht-invasiv zu beatmen, auch wenn der Transport sehr kurz ist.
Gestern ist die PARAMEDIC2 Studie im New England Journal of Medicine erschienen. In diesem großen RCT mit 8014 Patienten wurde im prähospitalen Setting die Anwendung von Adrenalin gegen Placebo bei erwachsenen Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand untersucht.
Das primäre Endpunkt war das 30-Tage Überleben, der sekundäre Endpunkt eine gutes neurologisches Outcome nach 30 Tagen.
Hinsichtlich des primären Outcomes hatte die Adrenalin-Gruppe einen leicht signifikanten Vorteil (2.4% vs. 3.2%, P=0.02), es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich des neurologischen Outcomes (2.2% vs. 1.9%), es zeigte sich sogar, dass in der Adrenalin Gruppe mehr Patienten mit einem sehr schlechten neurologischen Outcome entlassen wurden (31.0% vs. 17.8%).
In Kürze: Adrenalin erhöht das primäre Überleben, es gibt jedoch keine Vorteile beim neurologischen Outcome.
Concern about the use of epinephrine as a treatment for out-of-hospital cardiac arrest led the International Liaison Committee on Resuscitation to call for a placebo-controlled trial to determine whether the use of epinephrine is safe and effective in such patients.
METHODS
In a randomized, double-blind trial involving 8014 patients with out-of-hospital cardiac arrest in the United Kingdom, paramedics at five National Health Service ambulance services administered either parenteral epinephrine (4015 patients) or saline placebo (3999 patients), along with standard care. The primary outcome was the rate of survival at 30 days. Secondary outcomes included the rate of survival until hospital discharge with a favorable neurologic outcome, as indicated by a score of 3 or less on the modified Rankin scale (which ranges from 0 [no symptoms] to 6 [death]).
RESULTS
At 30 days, 130 patients (3.2%) in the epinephrine group and 94 (2.4%) in the placebo group were alive (unadjusted odds ratio for survival, 1.39; 95% confidence interval [CI], 1.06 to 1.82; P=0.02). There was no evidence of a significant difference in the proportion of patients who survived until hospital discharge with a favorable neurologic outcome (87 of 4007 patients [2.2%] vs. 74 of 3994 patients [1.9%]; unadjusted odds ratio, 1.18; 95% CI, 0.86 to 1.61). At the time of hospital discharge, severe neurologic impairment (a score of 4 or 5 on the modified Rankin scale) had occurred in more of the survivors in the epinephrine group than in the placebo group (39 of 126 patients [31.0%] vs. 16 of 90 patients [17.8%]).
CONCLUSIONS
In adults with out-of-hospital cardiac arrest, the use of epinephrine resulted in a significantly higher rate of 30-day survival than the use of placebo, but there was no significant between-group difference in the rate of a favorable neurologic outcome because more survivors had severe neurologic impairment in the epinephrine group.
UARGHH… Intubation bei un-/erwartetem Erbrechen oder massiver Blutung
Wir stellen hier die Vorgangsweise von Sydney HEMS bei unerwartetem oder erwartetem Erbrechen bzw. bei massiver Blutung im Bereich des oberen Atemweges vor. Grundsätzlich besteht bei jedem nicht nüchternen Patienten (Nahrungsaufnahme <6h) ein erhöhtes Risiko für Aspiration und Trauma-Patienten werden generell als nicht-nüchtern angesehen, da bei diesen die Magenentleerung gestört ist.
Prävention: Kopf/Oberkörper hoch bei allen Patienten – Reduktion des Risikos für passive Regurgitation
Kommunikation und Schutz: Allen Teammitgliedern die Gefahr kommunizieren und (wenn vorhanden) selbst Augenschutz anlegen
Absaugung: 2 funktionstüchtige Absauger bereithalten und vorab testen
-Normale Absauger mit Fingertip sind unsicher, da das Fingertip-Loch manuell verschlossen werden muss
-Sauger mit großem Lumen oder im besten Fall nur großen Absaugschlauch verwenden – vor allem bei grobem Erbrochenen
-Ein Tubus Größe 6 ohne Tubus-Adapter kann ebenfalls als idealer Absauger verwendet werden, wenn er auf den Absaug-Schlauch gesteckt wird. Der Vorteil davon ist nicht nur das große Lumen, sondern auch der gewollte Verzicht auf den Fingertip.
-Weiters kann auch ein kommerziell verfügbarer, fester DuCanto-Absaugkatheter empfohlen werden, der die Form eines chirurgischen Absaugkatheters hat. (Conflict of Interest ausgeschlossen)
Zusätzlich gibt es Evidenz dafür, dass eine beabsichtigte „Intubation“ des Ösophagus eine Regurgitation verhindern kann, gleiches funktioniert auch zur Ableitung einer massiven Blutung bei z.B. Ösophagus-Varizen Blutung.
Hier könnt ihr weitere Informationen bzw. die Originalstudien nachlesen:
Kei J, Mebust DP. Comparing the Effectiveness of a Novel Suction Set-up Using an Adult Endotracheal Tube Connected to a Meconium Aspirator vs. a Traditional Yankauer Suction Instrument. The Journal of emergency medicine 2017;52:433-7.
Kornhall DK, Almqvist S, Dolven T, Ytrebo LM. Intentional oesophageal intubation for managing regurgitation during endotracheal intubation. Anaesthesia and intensive care 2015;43:412-4.
In Europa mag man den Na-Kanal Blocker Procainamid nicht so wirklich: Medikament der Wahl bei der stabilen Breitkomplex-Tachykardie ist Amiodaron (Sedacoron® – Bei der instabilen Tachykardie wäre es übrigens die elektrische Kardioversion).
Mit der PROCAMINO Studie gibts recht gute Evidenz gegen Amiodaron und für das Procainamid, die Anwendung der beiden Medikamente ist auch sehr ähnlich (Kurzinfusion, keine Bolusgabe!).
In diesem interessanten Paper wurden über einen Zeitraum von 7 Jahren alle Paramedic-Intubationen ausgewertet (retrospektive Registerauswertung). Dabei intubierten Paramedics im Durchschnitt nur 3 mal pro Jahr, jene mit mehr Intubations-Erfahrung erzielten eine höhere Erfolgsrate beim ersten Versuch, in der Gesamtschau war die Erfolgsrate jedoch auch so sehr hoch (95% Gesamt-Erfolgsrate und 80% First-Pass- Erfolgsrate).
Eine Einschränkung der Studie ist, dass die Erfolgsrate von den Paramedics selbst berichtet wurde (Reporting Bias), außerdem fehlten in 17% der Fälle die Daten zur Anzahl der Intubationsversuche. In diesen Fällen wurde von den Autoren angenommen, dass die Intubation beim 1. Versuch erfolgreich war.
Bei Patienten mit Herz-Kreislauf Stillstand hatte die Erfahrung des Paramedics keinen signifikaten Einfluss auf die Rate von ROSC oder Patienten-Überleben. Die endotracheale Intubation im allgemeinen hatte jedoch eine höhere Rate an ROSC zu Folge, ein Überlebensvorteil für Patienten konnte allerdings nicht nachgewiesen werden.
Abstract
Paramedic Intubation Experience Is Associated With Successful Tube Placement but Not Cardiac Arrest Survival. Dyson K, Bray JE, Smith K, Bernard S, Straney L, Nair R, Finn J. Ann Emerg Med. 2017 Sep;70(3):382-390.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.02.002.
STUDY OBJECTIVE: Paramedic experience with intubation may be an important factor in skill performance and patient outcomes. Our objective is to examine the association between previous intubation experience and successful intubation. In a subcohort of out-of-hospital cardiac arrest cases, we also measure the association between patient survival and previous paramedic intubation experience.
METHODS: We analyzed data from Ambulance Victoria electronic patient care records and the Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry for January 1, 2008, to September 26, 2014. For each patient case, we defined intubation experience as the number of intubations attempted by each paramedic in the previous 3 years. Using logistic regression, we estimated the association between intubation experience and (1) successful intubation and (2) first-pass success. In the out-of-hospital cardiac arrest cohort, we determined the association between previous intubation experience and patient survival.
RESULTS: During the 6.7-year study period, 769 paramedics attempted intubation in 14,857 patients. Paramedics typically performed 3 intubations per year (interquartile range 1 to 6). Most intubations were successful (95%), including 80% on the first attempt. Previous intubation experience was associated with intubation success (odds ratio 1.04; 95% confidence interval 1.03 to 1.05) and intubation first-pass success (odds ratio 1.02; 95% confidence interval 1.01 to 1.03). In the out-of-hospital cardiac arrest subcohort (n=9,751), paramedic intubation experience was not associated with patient survival.
CONCLUSION: Paramedics in this Australian cohort performed few intubations. Previous experience was associated with successful intubation. Among out-of-hospital cardiac arrest patients for whom intubation was attempted, previous paramedic intubation experience was not associated with patient survival.
Schlechte Nachrichten zu Überbringen ist schwierig, besonders wenn man es gut machen will. Baile et al. haben im Jahr 2000 in „The Oncologist“ das SPIKES Schema publiziert, bis heute wurde die Publikation über 1200 mal zitiert und das Schema ist Teil der Ausbildung in vielen Studiengängen.
Wir haben das Schema für Euch in einem Infograph aufbereitet:
